器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術(shù)規(guī)范（2019版）

解讀

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外臨床證據(jù)發(fā)布了器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術(shù)規(guī)范（2019版）。該規(guī)范從實(shí)體器官移植（solid organ transplantion，SOT）受者侵襲性真菌?。?/span>Invasive fungal disease，IFD）的流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷、預(yù)防、治療等方面進(jìn)行闡述。

1. SOT受者IFD的流行病學(xué)特點(diǎn)

SOT受者IFD 的發(fā)生率因移植器官的種類(lèi)和免疫抑制程度、各移植中心的環(huán)境以及預(yù)防性藥物的使用情況等因素的差異而不盡相同^[1]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，SOT 受者術(shù)后IFD病原菌以假絲酵母菌（念珠菌）最多見(jiàn)（占53.0%～59.0%），其次為曲霉（占19.0%～24.8%）和隱球菌（占7.0%～8.0%）；SOT受者IFD總體12周的病死率為29.6%^[2-3]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在肝移植受者中真菌感染發(fā)生率為18.8%，其中白色假絲酵母菌占55.2%，非白假絲酵母菌占 26.4%，曲霉占18.4%^[4]。

2. SOT受者IFD的診斷

鑒于我國(guó)目前沒(méi)有器官移植相關(guān)的IFD大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)資料，沿用分層診斷體系，以宿主因素、臨床特征和微生物學(xué)或組織感染真菌病理學(xué)依據(jù) 3項(xiàng)指標(biāo)為診斷要素，保留了原有的確診（proven）、臨床診斷（probable）和擬診（possible），增加了未確定（undefined）診斷，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

① 確診

A. 深部組織真菌?。褐辽俜弦豁?xiàng)宿主因素，一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)、一項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)病理診斷依據(jù)。其中病理診斷依據(jù)如表1所示（包括常見(jiàn)的曲霉、酵母菌、隱球菌），宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如表2所示，：

B. 真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。

② 臨床診斷

至少符合1項(xiàng)宿主因素，1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于SOT受者，血清學(xué)的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為BALF的半乳甘露聚抗原（GM 試驗(yàn)）對(duì)侵襲性肺曲霉病的診斷價(jià)值高于血液。推薦血清和BALF的GM試驗(yàn)作為診斷侵襲性曲霉病的生物標(biāo)記物，但不推薦其用于SOT患者的常規(guī)篩查。對(duì)于接受抗曲霉治療或預(yù)防用藥的患者，不推薦血液GM試驗(yàn)作為常規(guī)篩查的工具。SOT術(shù)后高?；颊?，可以使用血清1, 3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）作為侵襲性肺曲霉病的支持診斷，但不是特異性檢測(cè)手段。因此，BALF的GM 試驗(yàn)在條件允許時(shí)應(yīng)盡量執(zhí)行。這與2019年美國(guó)移植學(xué)會(huì) (AST) 指南基本一致，該指南指出BALF的GM 試驗(yàn)是SOT受者IPA診斷的首選檢測(cè)方法，指出BALF的GM 試驗(yàn)的cut off值≧1.0在肺癌和非肺移植受者IA診斷的最優(yōu)^[5]。

SOT 受者曲霉病的主要臨床類(lèi)型為侵襲肺曲霉病及支氣管肺曲霉病。其典型表現(xiàn)為片狀空腔實(shí)變，有時(shí)伴有小結(jié)節(jié)。

隨著 SOT 的發(fā)展和進(jìn)步，肺假絲酵母菌病的報(bào)道逐漸增多。原發(fā)性肺假絲酵母菌病罕見(jiàn)，繼發(fā)性肺假絲酵母菌病主要來(lái)自血行播散。胸部 CT 檢查可提高陽(yáng)性率，但特異性較差，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀或融合性實(shí)變區(qū)、磨玻璃樣滲出影及光暈征。

③ 擬診

至少符合1項(xiàng)宿主因素， 1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

④未確定
至少符合 1 項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診 IFD 標(biāo)準(zhǔn)。

3. SOT受者IFD的預(yù)防

鑒于SOT受者的免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，一旦發(fā)生IFD，病情進(jìn)展迅速，輕者影響受累器官或移植物功能，重者甚至威脅受者的生命。由于目前臨床上缺少快速、特異的診斷手段，合理的預(yù)防措施更為重要，目前的預(yù)防措施包括一般預(yù)防、靶向預(yù)防。

4. SOT受者IFD的治療

SOT受者IFD的治療分為擬診治療、臨床診斷治療、確診治療和加強(qiáng)治療4級(jí)。IFD病情進(jìn)展迅速，而SOT受者免疫功能低下，其臨床特征表現(xiàn)滯后，抗體反應(yīng)遲緩，故應(yīng)重視擬診治療和臨床診斷治療。其中 擬診治療又稱(chēng)經(jīng)驗(yàn)治療。當(dāng)診斷證據(jù)不足、又高度懷疑 IFD 時(shí)，為避免不必要的致命性并發(fā)癥、降低病死率，在充分、全面衡量移植受者的整體狀況后根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)給予適當(dāng)抗真菌治療。臨床診斷治療又稱(chēng)先發(fā)治療。針對(duì)臨床具有宿主因素、環(huán)境因素或臨床特點(diǎn)的高危移植受者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)（影像學(xué)和微生物學(xué)相關(guān)項(xiàng)目），發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果立即開(kāi)始抗真菌治療，以避免因免疫反應(yīng)低下而延誤治療時(shí)機(jī)，同時(shí)避免經(jīng)驗(yàn)治療帶來(lái)的用藥過(guò)度和濫用。確診治療又稱(chēng)為目標(biāo)治療。針對(duì)明確的真菌種類(lèi)選擇抗真菌藥物進(jìn)行特異性抗真菌治療。加強(qiáng)治療嚴(yán)重肺部真菌病?？晌＜笆苷叩纳?，需加強(qiáng)治療。如發(fā)生低氧血癥，應(yīng)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，立即減少或停用霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）類(lèi)和鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurin inhibitor， CNI）類(lèi)藥物，盡早采取積極措施，包括面罩吸氧、呼吸機(jī)支持、特異性抗真菌治療等。

表 1 病理學(xué)診斷依據(jù)

表 2 臨床診斷 IFD 的依據(jù)

綜上所述，IFD是SOT術(shù)后受者死亡的重要原因。器官移植受者真菌感染具有其特殊性，其危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)間、臨床特點(diǎn)和救治措施均與普通人群存在明顯區(qū)別。本規(guī)范包括 SOT 受者 IFD 的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防和治療措施，將為SOT術(shù)后IFD的防治提供循證依據(jù)和理論指導(dǎo)，對(duì)加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高我國(guó)器官移植整體診療水平具有重要意義。

器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術(shù)規(guī)范（2019版）.pdf

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